의료급여 1종·2종 본인부담, 병원비가 달라지는 기준

의료급여 수급자는 1종인지 2종인지, 입원인지 외래인지, 어느 단계의 의료기관을 이용했는지에 따라 병원비가 달라집니다. 의료급여 대상이 됐다고 모든 진료비가 무료가 되는 것은 아니며, 비급여 항목과 정해진 이용 절차를 벗어난 진료는 별도로 부담할 수 있습니다.

의료급여의 지원 대상과 기본 내용을 먼저 확인하려면 의료급여 정책 상세정보를 참고할 수 있습니다.

의료급여는 급여항목의 본인부담을 줄여주는 제도입니다

의료급여는 의료기관에서 발생한 비용 가운데 의료급여가 적용되는 급여항목을 지원하는 제도입니다. 수급자는 정해진 본인부담금만 납부하고, 나머지 급여비용은 국가와 지방자치단체가 부담합니다.

다만 병원에서 발생하는 비용은 크게 다음과 같이 나뉩니다.

• 의료급여가 적용되는 급여항목
• 의료급여가 적용되지 않는 비급여항목
• 수급자가 전액 부담하도록 정해진 항목
• 의료급여 이용 절차를 지키지 않아 전액 부담하는 비용

따라서 의료급여증을 제시했는데도 병원비가 나왔다면 먼저 진료비가 급여항목인지, 비급여항목인지 확인해야 합니다.

1종과 2종은 병원비 부담 방식이 다릅니다

1종 수급자는 입원 시 급여항목의 본인부담이 원칙적으로 없으며, 외래진료에서는 의료기관 종류에 따라 정액을 부담합니다.

2종 수급자는 입원 시 급여비용의 일정 비율을 부담하고, 외래진료에서는 의원급과 병원급 이상의 부담 방식이 다릅니다.

현재 일반적인 본인부담 기준은 다음과 같습니다.

1차 의료기관은 주로 의원과 보건기관을 말합니다. 2차 의료기관에는 병원과 종합병원이 포함되며, 3차 의료기관은 상급종합병원에 해당합니다.

위 금액과 비율은 일반적인 급여 진료 기준입니다. 특정 질환, 장애 여부, 임신·출산, 아동 진료, 선택의료급여기관 이용 여부 등에 따라 적용 방식이 달라질 수 있습니다.

1종이라고 병원비가 전부 무료인 것은 아닙니다

1종 수급자는 입원 시 급여항목의 본인부담이 없지만 다음 비용까지 모두 면제되는 것은 아닙니다.

• 상급병실료 차액
• 일부 검사와 치료재료
• 제증명서 발급비용
• 미용이나 예방 목적의 진료
• 의료급여 적용 대상이 아닌 비급여 진료
• 의료급여 절차를 지키지 않고 이용한 진료
• 전액 본인부담으로 정해진 항목

병원에서 진료나 검사를 권유받았을 때 의료급여 적용 여부가 불분명하다면 검사 전에 원무과나 진료비 상담창구에 확인하는 것이 좋습니다.

특히 입원 중 선택하는 병실과 치료재료에 따라 비급여 비용이 크게 발생할 수 있습니다. 입원 동의서나 비급여 안내서를 서명하기 전에 예상 비용을 확인해야 합니다.

2종 입원은 급여비용의 10%를 부담합니다

2종 수급자가 입원하면 의료급여가 적용되는 급여비용의 10%를 부담하는 것이 일반적입니다.

예를 들어 급여대상 입원비가 100만 원이라면 단순 계산상 본인부담은 10만 원입니다. 여기에 비급여 항목이 있다면 해당 비용은 별도로 추가될 수 있습니다.

다만 실제 병원비는 다음 요인에 따라 달라집니다.

• 급여와 비급여 항목의 구성
• 식대 등 별도 본인부담이 적용되는 항목
• 장애인 보조기기나 치료재료 사용 여부
• 다른 법률이나 사업의 의료비 지원 여부
• 본인부담 보상제와 상한제 적용 여부

병원에서 받은 전체 청구액에 단순히 10%를 곱하는 방식으로 계산하면 실제 금액과 다를 수 있습니다. 진료비 계산서에서 급여 본인부담과 비급여를 나누어 확인해야 합니다.

외래진료는 병원 종류에 따라 차이가 큽니다

1종 수급자는 일반적인 외래진료에서 의원 1,000원, 병원·종합병원 1,500원, 상급종합병원 2,000원을 부담합니다.

2종 수급자는 의원급 외래진료에서는 일반적으로 1,000원을 부담하지만, 병원·종합병원과 상급종합병원에서는 급여비용의 15%를 부담합니다.

같은 질환을 진료받더라도 동네의원과 종합병원의 본인부담 방식이 달라질 수 있다는 뜻입니다.

다만 단순히 비용만 보고 의료기관을 선택하기보다는 의료급여 진료 절차와 질환의 중증도를 함께 고려해야 합니다. 상급 의료기관 진료가 필요한 경우에는 의뢰서를 발급받아 단계에 맞게 이용해야 합니다.

약국은 일반적으로 500원을 부담합니다

의료급여 수급자가 의료기관의 처방전에 따라 약국을 이용하면 일반적으로 1종과 2종 모두 처방전 1매당 500원을 부담합니다.

다만 보건복지부가 고시한 경증질환으로 종합병원급 이상 의료기관을 이용한 경우에는 약국 비용 총액의 일정 비율을 부담할 수 있습니다.

다음과 같은 경우에는 약제비가 일반적인 500원보다 달라질 수 있습니다.

• 의료급여가 적용되지 않는 약을 처방받은 경우
• 전액 본인부담 약제가 포함된 경우
• 경증질환으로 상급 의료기관을 이용한 경우
• 처방전 없이 일반의약품을 구입한 경우
• 급여 적용 기준을 벗어난 용법이나 수량인 경우

약국에서 예상보다 많은 금액이 청구됐다면 영수증에서 급여 약제와 비급여 약제를 구분해 확인하는 것이 좋습니다.

병원 이용 순서를 지키지 않으면 전액 부담할 수 있습니다

의료급여는 원칙적으로 1차 의료급여기관부터 이용하고, 필요한 경우 의뢰서를 받아 2차와 3차 의료급여기관으로 이동하는 구조입니다.

일반적인 이용 순서는 다음과 같습니다.

1. 의원이나 보건소 등 1차 의료급여기관을 이용합니다.
2. 추가 진료가 필요하면 의료급여의뢰서를 발급받습니다.
3. 의뢰서를 가지고 병원이나 종합병원을 이용합니다.
4. 상급종합병원 진료가 필요하면 다시 의뢰 절차를 거칩니다.

정당한 예외 사유 없이 의료급여 의뢰 절차를 지키지 않으면 해당 진료비를 전액 본인이 부담할 수 있습니다.

응급환자, 분만, 장애인 보조기기 지급 등 일부 상황에는 예외가 적용될 수 있습니다. 상급종합병원을 바로 방문해야 하는 상황이라면 접수 전에 의료급여 적용 가능 여부를 확인하는 것이 안전합니다.

선택의료급여기관이 지정된 사람은 지정 병원을 먼저 이용합니다

급여일수 연장승인을 받은 뒤에도 의료 이용이 계속 필요한 사람은 선택의료급여기관을 지정받을 수 있습니다.

선택의료급여기관이 지정된 사람은 원칙적으로 지정한 의료기관을 먼저 이용해야 합니다. 다른 병원에서 진료받으려면 선택의료급여기관에서 의뢰서를 발급받아야 할 수 있습니다.

다음 상황이라면 자신의 지정 상태를 먼저 확인하는 것이 좋습니다.

• 같은 질환으로 장기간 여러 병원을 이용한 경우
• 급여일수 연장승인을 받은 경우
• 의료급여관리사에게 의료 이용 상담을 받은 경우
• 병원에서 선택의료급여기관 의뢰서를 요구한 경우
• 이전에는 적용되던 의료급여가 갑자기 적용되지 않은 경우

본인이 선택의료급여기관 대상인지 모르겠다면 주소지 시·군·구의 의료급여 담당부서나 의료급여관리사에게 확인할 수 있습니다.

외래진료를 연간 365회 넘으면 부담이 커질 수 있습니다

의료급여 수급자가 연간 외래진료를 365회 초과해 이용하면 초과 진료에 대해 본인부담률 30%가 적용될 수 있습니다.

다만 모든 수급자에게 예외 없이 적용되는 것은 아닙니다. 산정특례 대상자, 중증장애인, 아동, 임산부 등 취약계층과 의학적으로 진료 필요성이 인정되는 경우에는 예외가 적용될 수 있습니다.

연간 진료 횟수가 많다면 다음 사항을 확인하는 것이 좋습니다.

• 같은 날 여러 의료기관을 이용한 횟수
• 외래진료 누적 횟수
• 예외 대상에 해당하는지
• 선택의료급여기관 지정 여부
• 연장승인이나 별도 심사가 필요한지

외래 이용 횟수가 많다는 이유만으로 필요한 치료를 임의로 중단해서는 안 됩니다. 담당 의사와 의료급여관리사에게 치료 필요성과 이용 절차를 함께 상담하는 것이 좋습니다.

본인부담 보상금은 일정 금액을 넘으면 일부를 돌려줍니다

의료급여에는 급여대상 본인부담금이 일정 수준을 넘으면 초과금액의 일부를 보상하는 제도가 있습니다.

1종 수급자는 한 달 동안 급여대상 본인부담금이 2만 원을 초과하고 5만 원 이하인 경우, 2만 원을 초과한 금액의 50%를 보상받을 수 있습니다.

2종 수급자는 한 달 동안 급여대상 본인부담금이 20만 원을 초과하면 초과금액의 50%를 보상받을 수 있습니다.

예를 들어 1종 수급자의 한 달 급여대상 본인부담금이 4만 원이라면 2만 원을 초과한 2만 원의 절반인 1만 원이 보상 대상이 될 수 있습니다.

다만 실제 지급액은 다른 지원금과 중복 여부, 제외 항목 등을 반영해 결정됩니다.

본인부담 상한을 넘으면 초과금액 전액을 지원합니다

본인부담 상한제는 급여대상 본인부담금이 정해진 상한을 넘으면 초과금액 전액을 지원하는 제도입니다.

1종 수급자는 한 달 동안 급여대상 본인부담금이 5만 원을 초과하면 초과금액 전액이 지원 대상입니다.

2종 수급자는 본인부담 보상제를 먼저 적용한 뒤 남은 연간 급여대상 본인부담금이 80만 원을 초과하면 초과금액 전액이 지원 대상입니다.

다만 2종 수급자가 요양병원에 연간 240일을 초과해 입원한 경우에는 상한 기준이 연간 120만 원으로 달라집니다.

보상금과 상한금은 병원에서 발생한 모든 비용을 합산하는 제도가 아닙니다. 의료급여가 적용되는 급여대상 본인부담금을 기준으로 판단합니다.

비급여는 보상제와 상한제에 포함되지 않습니다

다음 비용은 본인부담 보상금과 상한금 계산에서 제외될 수 있습니다.

• 비급여 진료비
• 수급자가 전액 부담하는 진료비
• 다른 사업에서 이미 지원받은 금액
• 의료급여 제한 사유에 해당하는 비용
• 부당이득금 징수 대상 비용
• 연간 외래진료 365회 초과로 30%가 적용된 본인부담금

입원비가 많이 나왔더라도 대부분이 비급여라면 상한제 환급액이 적거나 없을 수 있습니다.

병원비 부담을 확인할 때는 총진료비만 보지 말고 진료비 계산서의 다음 항목을 구분해야 합니다.

• 급여 본인부담금
• 공단 또는 의료급여 부담금
• 전액 본인부담금
• 비급여 진료비

병원비가 예상보다 많이 나왔다면 이 순서로 확인합니다

의료급여증을 제시했는데 예상보다 많은 비용이 청구됐다면 다음 순서로 점검하는 것이 좋습니다.

1. 의료급여 자격이 정상 적용됐는지 확인합니다

병원 원무과에서 의료급여 종별과 자격 적용 여부를 확인합니다. 자격 변경이나 전산 반영 지연으로 건강보험 기준이 적용된 것은 아닌지 살펴봅니다.

2. 급여와 비급여를 구분합니다

진료비 계산서와 세부내역서에서 비급여 항목을 확인합니다. 비급여는 의료급여 지원과 본인부담 상한제 적용에서 제외될 수 있습니다.

3. 의료기관 이용 절차를 확인합니다

의뢰서 없이 상급 의료기관을 이용했거나 선택의료급여기관 절차를 지키지 않았다면 전액 부담이 발생할 수 있습니다.

4. 1종과 2종이 정확히 적용됐는지 확인합니다

선정 통지서에 적힌 의료급여 종별과 병원 전산에 등록된 종별이 일치하는지 확인합니다.

5. 반복 진료나 급여일수 제한 여부를 확인합니다

외래 이용 횟수와 급여일수 한도, 연장승인 여부에 따라 본인부담이 달라질 수 있습니다.

조사 결과나 의료급여 자격 자체에 문제가 있다면 의료급여 탈락·보완 통보 확인 방법에서 확인 순서를 이어서 볼 수 있습니다.

자주 묻는 질문

의료급여 1종이면 입원비가 전혀 나오지 않나요?

급여대상 입원진료의 본인부담은 원칙적으로 없지만 비급여, 상급병실료 차액, 제증명료 등은 별도로 발생할 수 있습니다. 입원 전에 예상 비급여 항목과 비용을 병원에 확인하는 것이 좋습니다.

의료급여 2종은 병원비를 무조건 10%만 내나요?

10% 기준은 일반적인 입원 급여비용에 적용됩니다. 외래진료는 의료기관 종류에 따라 정액 또는 15%가 적용되며, 비급여 비용은 별도로 부담할 수 있습니다.

상급종합병원에 바로 가도 의료급여가 적용되나요?

응급 등 예외 사유가 아니라면 1차와 2차 의료급여기관의 의뢰 절차를 거쳐야 합니다. 의료급여의뢰서 없이 바로 이용하면 진료비 전액을 부담할 수 있으므로 방문 전에 적용 가능 여부를 확인해야 합니다.

비급여 병원비도 본인부담 상한을 넘으면 돌려받나요?

비급여는 의료급여 본인부담 보상금과 상한금의 계산 대상에서 제외됩니다. 총병원비가 상한보다 많더라도 급여대상 본인부담금이 기준을 넘지 않으면 지원되지 않을 수 있습니다.

병원에 가기 전 종별과 진료 절차부터 확인하세요

의료급여 수급자로 선정됐다면 먼저 자신이 1종인지 2종인지 확인해야 합니다. 그다음 이용하려는 의료기관이 의원, 병원·종합병원, 상급종합병원 중 어디에 해당하는지 살펴보는 것이 좋습니다.

특히 상급 의료기관을 이용할 때는 의료급여의뢰서가 필요한지 확인해야 합니다. 진료비 부담이 큰 경우에는 비급여 금액과 본인부담 보상금·상한금 적용 가능성을 구분해 살펴봐야 합니다.

아직 의료급여 종별이 확정되지 않았거나 대상 여부가 궁금하다면 의료급여 대상과 1종·2종 판정 기준을 먼저 확인하는 것이 적절합니다.